Alerta para médicos: Guía actualizada de Mpox, 12 de junio de 2023

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¿Qué novedades hay desde la Alerta Clínica de mpox de septiembre de 2022?
Puntos clave adicionales:
Resumen
Pruebas
Evaluar y realizar pruebas a los pacientes en el sitio
Tratamiento
Vacuna
Prevención de infecciones en entornos clínicos u hospitalarios
Educación del paciente
Más información
Información de contacto del programa de enfermedades transmisibles
Referencias

¿Qué novedades hay desde la Alerta Clínica de mpox de septiembre de 2022?

Ha habido un cambio en la nomenclatura de hMPXV a mpox.
La mayoría de las personas en riesgo en Oregón aún no han comenzado su serie de 2 dosis de JYNNEOS.
Es posible que observemos una mayor transmisión en nuestra área durante los meses de verano.
La vía de administración de la vacunación por defecto es la subcutánea (anteriormente intradérmica).
La vacunación, las pruebas y el tratamiento con Mpox deben realizarse principalmente en centros de salud comunitarios (atención primaria, clínicas especializadas en VIH y ETS). Solicite la vacuna JYNNEOS al OHA a través de este enlace.
Se han observado infecciones progresivas en personas vacunadas, pero preliminarmente parecen menos graves y pueden presentarse de manera diferente.
Mpox sigue siendo de notificación obligatoria en Oregón ( informe de condición de notificación obligatoria por condado )
La Clínica de ETS del Departamento de Salud del Condado de Multnomah se enfrenta a una reducción de servicios este verano y ya no podrá brindar ciertos servicios rutinarios de salud sexual. Las clínicas de atención primaria, los servicios de urgencias, las salas de emergencia y otros entornos clínicos deben estar preparados para brindar servicios rutinarios de salud sexual centrados en el paciente, y los profesionales de la salud deben familiarizarse nuevamente con las mejores prácticas actuales para la detección de ITS y la administración de PrEP (referencias a continuación).
La vacuna Mpox (JYNNEOS) debe considerarse parte de la atención preventiva de rutina para pacientes con mayor riesgo para prevenir la morbilidad y la mortalidad individual, así como para prevenir brotes.

Puntos clave adicionales:

Se espera un aumento de casos en muchas partes de EE. UU. durante los meses de verano.
La mayoría de las personas en riesgo de contraer mpox en nuestra área aún no han comenzado su esquema de dos dosis de la vacuna JYNNEOS. Se estima que solo el 48 % de los residentes de Oregón en riesgo han recibido al menos una dosis, y solo el 27 % han recibido ambas dosis.
La vacuna está disponible para la profilaxis posexposición (PEP, idealmente administrada dentro de los 4 días posteriores a la exposición) y para todas las personas en riesgo. Animamos a todos los proveedores de atención primaria y especializada que ofrecen vacunas a que incorporen JYNNEOS a su atención preventiva y a la vacunación estándar para las personas en riesgo. Las personas que no tengan acceso a la vacuna a través de su proveedor de atención médica pueden llamar al centro de llamadas del Departamento de Salud del Condado de Multnomah al 503-988-8939 para obtener ayuda para identificar opciones de vacunación.
Los profesionales de la salud deben tener un umbral bajo para realizar pruebas de MPOX a pacientes con factores de riesgo o enfermedades con exantema persistente. (Consulte la información sobre pruebas de la Alerta Clínica de septiembre de 2023). Detalles de facturación y codificación para pacientes del OHP .
Las pruebas están disponibles a través de los canales de laboratorio de rutina sin la aprobación del departamento de salud pública local o estatal. Todos los centros clínicos pueden y deben tomar muestras de las lesiones con hisopos y enviarlas como lo harían para muchas otras infecciones. Siga los protocolos de prueba indicados por su proveedor de servicios de laboratorio. Los resultados suelen tardar de 2 a 3 días hábiles.
En casos posibles, presuntivos o confirmados, los profesionales sanitarios deben ofrecer cuidados de apoyo y educación básica sobre las prácticas de aislamiento : quedarse en casa siempre que sea posible. Usar mascarilla y mantener las lesiones cubiertas al salir de casa si es necesario. (Más recursos a continuación).
El tratamiento con medicamentos específicos para mpox puede estar indicado para personas de alto riesgo y aquellas con infecciones graves o muy dolorosas. (Más recursos a continuación). El ensayo STOMP para evaluar la eficacia de Tecovirimat (TPOXX) en humanos está en curso y se anima a los médicos a inscribir a los pacientes.

Resumen

La transmisión comunitaria de MPOX (viruela del mono o hMPXV) es esporádica, pero continúa en Oregón , con más de 180 casos en el área metropolitana de Portland hasta la fecha. Se han identificado casos en todos los estados de EE. UU. , con 280 casos confirmados en Oregón y más de 30 000 casos en todo el país hasta la fecha. Las infecciones por MPOX afectan de forma desproporcionada a las personas negras y/o latinas en Oregón y en todo el país.

La transmisión se produce principalmente por contacto íntimo, piel con piel, con la erupción cutánea de una persona enferma, principalmente en redes sociales de hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Tener múltiples parejas sexuales aumenta el riesgo. No se considera que la infección sea una enfermedad de transmisión sexual propiamente dicha y puede afectar a cualquier persona.

El riesgo para la población en general es bajo, pero seguimos observando las tendencias de transmisión para detectar cambios. Los médicos deben estar atentos a la presencia de MPOX en cualquier paciente con síntomas compatibles y realizar pruebas tanto para MPOX como para cualquier otra afección sospechosa, ya que las ITS coexistentes son comunes.

Transmisión

El contacto sexual y otros contactos íntimos son una fuente conocida de transmisión en la mayoría de los casos actuales y pueden causar lesiones orales, anales y genitales que pueden llevar a las personas a acudir principalmente a clínicas de ETS y VIH u otros programas de pruebas de ETS. También se han identificado casos en atención primaria, urgencias y salas de emergencia.

Si bien es posible la transmisión a través de materiales contaminados, como ropa de cama o toallas, y por propagación respiratoria mediante gotas grandes, estas vías de infección generalmente no se han observado en el brote actual.

Síntomas y período de incubación

Los casos actuales se han presentado de diversas maneras, con y sin síntomas prodrómicos. Casi todos los casos presentan exantema o lesiones mucosas, y la mayoría presenta fiebre. Los estudios de vigilancia han mostrado que algunos individuos presentan infección rectal u oral prácticamente asintomática. Los síntomas prodrómicos, si están presentes, suelen comenzar de 1 a 3 días antes del desarrollo del exantema y pueden incluir fiebre, escalofríos, fatiga, malestar general, cefalea e inflamación de los ganglios linfáticos. La evidencia actual apoya la posible propagación presintomática , pero por el momento no hay evidencia de propagación en personas que nunca presentan síntomas (propagación asintomática).

El sarpullido puede ser doloroso o pruriginoso. Las lesiones pueden comenzar con máculas que progresan a pápulas, y luego a vesículas y/o pústulas firmes, bien delimitadas y llenas de líquido en el transcurso de 2 a 3 semanas. Algunos pacientes presentan inicialmente un sarpullido papular. Las lesiones pueden umbilicarse o ulcerarse y ser profundas. Las lesiones de la piel y las mucosas pueden afectar cualquier parte del cuerpo, incluyendo la boca, las palmas de las manos y las plantas de los pies, y las zonas anogenitales.

El período de incubación (tiempo desde la exposición hasta los síntomas) del mpox suele ser de 3 a 17 días, pero las series de casos sugieren que el período de incubación en el brote actual es de 5 a 7 días en promedio.

Si bien las lesiones cutáneas pueden ser dolorosas y estar sujetas a infecciones secundarias, la mayoría de las personas se recuperan en 2 a 4 semanas sin tratamiento más allá de los cuidados de apoyo (recursos a continuación).

Opciones de tratamiento y qué pacientes pueden necesitar tratamiento (CDC)

Pruebas

Seguimos pidiendo a los médicos que:

Considere la MPOX como un posible diagnóstico para cualquier persona con una presentación clínica compatible, especialmente en el contexto de contacto íntimo o de contacto piel con piel con un individuo que se sabe o se sospecha que tiene MPOX (erupción similar) o con otros marcadores de riesgo.
Considere la posibilidad de MPOX incluso con una erupción atípica (especialmente en el contexto de factores de riesgo epidemiológicos ).
Las pruebas se pueden realizar simultáneamente con pruebas para otras afecciones.
Realice pruebas para detectar o considerar otras enfermedades según corresponda, incluyendo, entre otras, sífilis (muy común), herpes, culebrilla, molusco contagioso, chancroide, varicela, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal y foliculitis. En niños, la enfermedad de manos, pies y boca puede ser similar.
Aproveche la interacción (si es apropiado para el contexto) realizando una detección completa de ITS (GC/CT, sífilis, VIH, hepatitis B y C) y analizando la PrEP del VIH.
Reúna la información de contacto actual y de emergencia de los pacientes y recomiende el autoaislamiento hasta que los resultados de laboratorio sean negativos o, si son positivos, hasta que la erupción haya sanado por completo. Comparta este documento de una página que describe el aislamiento domiciliario con los pacientes que se someten a la prueba de MPOX.
Si los resultados de la prueba son positivos para un paciente con una presentación clínica atípica y sin factores de riesgo epidemiológicos, considere solicitar al laboratorio que repita el análisis de la muestra. Los falsos positivos son poco frecuentes, especialmente cuando la prevalencia poblacional es baja. Consulte el 23/08/2022: Aviso de laboratorio: Consideraciones sobre las pruebas del virus Mpox para prevenir falsos positivos.
Los pacientes deben continuar aislados hasta tener los resultados posteriores, pero pueden interrumpir el aislamiento y deben considerarse negativos en la prueba mpox si el resultado de la segunda prueba es negativo.

Definiciones de casos y otras consideraciones clínicas para determinar la necesidad de realizar pruebas (CDC)

Evaluar y realizar pruebas a los pacientes en el sitio

En nuestra zona no existen centros de evaluación/pruebas específicos para el ortopox; los profesionales sanitarios deben evaluar a los pacientes en sus instalaciones. Los suministros y el EPP necesarios para las pruebas de MPOX están ampliamente disponibles, y prácticamente todos los centros sanitarios pueden brindar esta atención a los pacientes. Existen múltiples opciones comerciales de pruebas de laboratorio para el ortopoxvirus y no se requiere la aprobación del departamento de salud pública estatal o local.

El tiempo de entrega de los resultados suele ser de 2 a 3 días, pero puede ser mayor si se trata de un volumen alto de pacientes y depende del tiempo de tránsito. Los pacientes que dan positivo podrían recibir sus resultados de los investigadores de contacto de salud pública locales antes de que usted pueda proporcionarles los resultados y las instrucciones de seguimiento.

Recolección de muestras

La logística de recolección varía levemente según el laboratorio, pero para todos los laboratorios:

Tome muestras vigorosas de las lesiones cutáneas con un hisopo estéril de poliéster o dacrón. Si una lesión pustulosa o vesicular no está cubierta, asegúrese de recolectar líquido. Sin embargo, no es necesario cubrir la lesión y se desaconseja encarecidamente el uso de un instrumento afilado debido a los informes de casos de transmisión en centros de salud debido a esta práctica.
Coloque cada hisopo (si hay más de uno) en recipientes estériles con tapa de rosca de 1,5 a 2 ml por separado. Los laboratorios comerciales solicitan medios de transporte universales o virales; la OSPHL solicita hisopos secos sin medios.
Etiquete claramente cada recipiente con el sitio de la muestra.
Consulte más información sobre la recolección, almacenamiento y envío de muestras para:
- Laboratorio de Salud Pública del Estado de Oregón (disponible si otros laboratorios no son una opción)
- BÚSQUEDA
- Labcorp
- Mayo (ver información de recolección de datos de los CDC )
- Sonic (ver información de recopilación de los CDC )
- Égida
- ARUP
Guarde las muestras refrigeradas según las directrices de la OHA.

Historial del paciente

Si sospecha de mpox, solicite:

Un breve historial sexual. Si la persona da positivo, salud pública preguntará sobre el número y el horario de sus parejas, el uso de aplicaciones para conocer parejas, la asistencia a saunas o clubes sexuales, si tiene parejas anónimas, etc.
Fecha de aparición de los síntomas, qué síntomas están presentes y, en caso de erupción, qué partes del cuerpo están afectadas.
Condiciones relevantes (depresión inmunitaria, embarazo o VIH)
Verificar:
- raza/etnicidad, identidad de género y orientación sexual
- condado de residencia y otra información de contacto

Asesorar a los pacientes sobre el aislamiento y el rastreo de contactos.

Aconseje al paciente que se aísle en casa hasta que estén los resultados, generalmente en 3 a 6 días, y proporcione instrucciones para la persona que se realizará la prueba y para quienes viven con ella (ambas disponibles en otros idiomas) .
Recomiéndeles que hagan una lista de las personas con las que han convivido o tenido contacto desde el inicio de los síntomas. Infórmeles que, si el resultado es positivo, un rastreador de contactos de salud pública se pondrá en contacto con ellos y revisará esta información para determinar si cumplen los requisitos para recibir profilaxis posexposición. El departamento de salud pública local también les ayudará a garantizar que reciban el apoyo necesario para aislarse de forma segura.

Tratamiento

Realice un seguimiento periódico de los pacientes positivos para determinar si necesitan alivio de los síntomas y evaluar si tienen una infección grave o compleja que pueda necesitar tratamiento adicional.

Si considera que el tratamiento está indicado para un paciente con infección por MPOX debido a la gravedad de la infección, la presencia de complicaciones o factores de alto riesgo (inmunodepresión, embarazo, edad menor de 8 años o afecciones cutáneas exfoliativas activas, como dermatitis atópica) y no tiene acceso a través de la farmacia de su sistema de salud, puede consultar con el epidemiólogo estatal de guardia de OHA al 971-673-1111 . Ejemplos de infecciones complicadas o graves incluyen bronconeumonía, infecciones bacterianas secundarias, infecciones atípicas en los ojos o el ano, enfermedad hemorrágica, sepsis, encefalitis, dolor intenso u otras indicaciones de hospitalización. Indicaciones actuales de los CDC para el uso de tecomirivat.

La consulta clínica sobre el tratamiento para MPOX está disponible tanto a través de la OHA al número indicado anteriormente, como a través de los CDC al (770) 488-7100 .

Se dispone de orientación sobre cuidados paliativos e información sobre cómo obtener y administrar tratamientos específicos para mpox (consulte los recursos a continuación). Existen varias opciones de tratamiento para pacientes de alto riesgo o gravemente afectados. La más común es Tecovirimat.

Tecovirimat

Tecovirimat (nombre comercial: TPOXX) es un tratamiento antiviral oral con actividad contra la viruela y la mpox. Está aprobado por la FDA para la viruela y ahora está disponible para pacientes con mpox con infección grave o muy dolorosa, o con alto riesgo de un pronóstico desfavorable.

Se ha demostrado la eficacia de tecovirimat contra la viruela en humanos y contra diversos virus de la ortopox en animales. Se ha estudiado y establecido la seguridad de tecovirimat para uso humano.

Actualmente, Tecovirimat está disponible a través del protocolo de investigación y nuevos medicamentos de los CDC. Se está llevando a cabo un ensayo clínico ( STOMP ) para evaluar con mayor detalle su eficacia contra el mpox en humanos.

Vacuna

Actualmente, en Oregón, la vacuna está disponible para quienes requieren profilaxis posexposición (PEP) y como profilaxis preexposición (PPR) para quienes la deseen. Se aplican criterios para las personas con mayor riesgo y mayor necesidad (OHA).

La profilaxis postexposición (PEP) con la vacuna JYNNEOS está disponible en todos los condados para contactos de riesgo alto e intermedio con personas con mpox, incluidas las exposiciones ocupacionales, si la exposición ocurrió menos de 14 días antes. Cuanto antes se administre la PEP (idealmente dentro de los 4 días posteriores a la exposición), más eficaz será para prevenir la infección/infección grave. La evaluación, la autorización y la programación de la PEP pueden ser realizadas directamente por el departamento de salud del condado de residencia de la persona expuesta (consulte la información de contacto de cada departamento de salud a continuación).

Las personas que necesitan la vacuna después de la exposición (PEP) deben llamar o enviar un correo electrónico al equipo de enfermedades transmisibles de su condado de residencia lo antes posible.

Las personas que deseen programar una cita para la vacuna PrEP (excepto la profilaxis posexposición) deben contactar a su proveedor de atención médica, ya que JYNNEOS se ofrece en muchos centros clínicos. Quienes residan en el área de los tres condados y no tengan acceso a atención médica pueden llamar al centro de llamadas del Departamento de Salud del Condado de Multnomah al 503-988-8939 para identificar opciones en su área. Las vacunas están programadas para dentro de una semana y hay centros de vacunación en toda la región de los tres condados. La vacuna está disponible en OHA para administrarla como PrEP a sus pacientes de alto riesgo.

Prevención de infecciones en entornos clínicos u hospitalarios

Notifique y consulte con el especialista en prevención de infecciones de su organización sobre cualquier caso positivo o sospechoso. Asegúrese de contar con un mecanismo para rastrear qué personal interactúa con pacientes potencialmente infecciosos. Consulte con el departamento de salud ocupacional sobre cualquier posible exposición del personal con riesgo alto o intermedio.

En el ámbito clínico u hospitalario, implemente precauciones estándar de control de infecciones que incluyan, entre otras:

Enmascarar a todos los pacientes con enfermedad febril o eruptiva como control de fuente, preferiblemente con una mascarilla de procedimiento o una mascarilla KN95.
Para los pacientes con lesiones visibles en el cuerpo, proporcionar una bata o apósito para cubrir las lesiones.
Para el personal clínico y el personal: Si se sospecha de MPOX, todo el personal que interactúe directamente con el paciente debe usar guantes, bata, respirador N95 aprobado por NIOSH o un nivel de protección superior, y protección ocular. Notifique inmediatamente al personal de prevención y control de infecciones. De ser posible, excluya al personal embarazada o inmunodeprimido de la interacción con personas con sospecha de MPOX.
Limite el tiempo que los pacientes con sospecha de mpox pasan en la sala de espera u otras áreas de la clínica y mantenga la puerta de la habitación cerrada tanto como sea posible. Manipule la ropa y el EPP con cuidado, incluyendo la eliminación de cualquier EPP o apósito en contenedores para riesgo biológico, la desinfección rutinaria de superficies y el manejo cuidadoso de la ropa usada por el paciente. Se deben evitar las actividades que puedan resuspender material seco de las lesiones, como el uso de ventiladores portátiles, limpiar el polvo en seco, barrer o aspirar. No se requieren salas de presión negativa para la evaluación de personas con sospecha de mpox.
Consulte más información sobre la prevención de infecciones en entornos clínicos (CDC).

Educación del paciente

Con síntomas

Educar a los pacientes que presentan síntomas relacionados con MPOX sobre las precauciones de aislamiento en el hogar (disponible en otros idiomas en el sitio de OHA ).

Deben aislarse en casa y lejos de otros miembros del hogar hasta que estén disponibles los resultados.
Deben mantener las lesiones cubiertas. Si esto no es posible debido a la extensión o gravedad de la erupción, deben permanecer en una habitación individual, si es posible. Las personas infectadas deben usar mascarilla quirúrgica o mayor protección respiratoria en todo momento cuando deban compartir espacio con otras personas, especialmente si presentan síntomas respiratorios.
Los miembros de la familia, los compañeros de casa y las mascotas deben evitar el contacto tanto como sea posible, y las personas no expuestas no deben visitar el hogar.
Los residuos contaminados (como los apósitos) deben manipularse y eliminarse con cuidado. Consulte la guía de prevención de infecciones en el hogar .
Si la prueba es positiva, los pacientes deben continuar aislados hasta que la erupción haya desaparecido y todas las costras se hayan caído (generalmente de 2 a 4 semanas). El departamento de salud pública local podría brindar apoyo a las personas que necesiten aislarse.
Si algunas de estas precauciones no se pueden implementar por completo (por ejemplo, el paciente no puede aislarse por completo durante toda la duración de la erupción), los CDC incluyen algunas pautas para mitigar el riesgo de propagación a otras personas.

Expuesto

Para las personas expuestas a un caso confirmado o probable de mpox y que aún no han desarrollado síntomas de mpox:

Diríjalos a su departamento de salud pública local para hablar sobre la profilaxis posexposición (PEP, véase más arriba. Los contactos de cada departamento de salud se encuentran a continuación). La vacunación es más eficaz en los cuatro días posteriores a la exposición, pero puede ser beneficiosa hasta 14 días después de la exposición y antes de la erupción o la lesión.
No están obligados a hacer cuarentena, pero deben estar atentos a los signos y síntomas de infección por mpox y se les recomienda monitorear la aparición de fiebre tomándose la temperatura dos veces al día hasta 21 días después de la última exposición conocida. La agencia local de salud pública se pondrá en contacto con cualquier persona identificada que cumpla con los criterios de exposición de riesgo intermedio o alto. Los CDC ofrecen más orientación para el monitoreo de síntomas en personas expuestas .
Las personas con exposición conocida deben considerar seriamente evitar cualquier evento grupal o interacción anónima que se prevea que incluya contacto sexual o contacto piel con piel hasta 21 días después de la última exposición conocida. En general, limitar el número de contactos íntimos y el uso de preservativos durante el brote actual ayudará a reducir el riesgo de transmisión de enfermedades. Como precaución, también deben evitar donar sangre, tejidos, leche materna o semen durante el período de observación de 21 días. La donación de órganos de personas expuestas puede considerarse tras un análisis exhaustivo de los riesgos y beneficios, dada la gran necesidad de donantes de órganos y la alta mortalidad de quienes esperan trasplantes. Ya no se desaconseja que las personas expuestas al mpox viajen en transporte público.

Actualmente no se sospecha que tenga mpox

Para personas que actualmente no se sospecha que tienen MPOX: educar a los pacientes/clientes en riesgo sobre los factores de riesgo, los síntomas comunes y las estrategias para reducir el riesgo de infección o exposición a MPOX, que incluyen:

Animar a las personas a vacunarse
- Detalles de la vacuna (número de dosis, restricciones de edad, vía de administración, contraindicaciones/precauciones, dónde deben llamar las personas para ser evaluadas/programadas si no tienen acceso a través de la clínica/sistema de salud; consulte más arriba)
Se recomienda a las personas abstenerse de tener relaciones sexuales o contacto cercano con otras personas si presentan nuevas lesiones cutáneas o sospechan que pueden tener MPOX (como síntomas prodrómicos y factores de riesgo). Deben aislarse y consultar con un médico para determinar la necesidad de realizar pruebas si presentan síntomas.
Si alguien se identifica como contacto cercano con un caso conocido o probable de mpox, diríjalo a su departamento de salud pública local a través de los contactos que se indican a continuación. Consulte la información a continuación para obtener más información.
Los condones pueden reducir el riesgo si las llagas por MPOX se limitan al pene, el recto o la vagina, pero no se debe confiar en su uso para prevenir la transmisión, ya que puede producirse sarpullido en otras partes del cuerpo. El uso del condón podría ser cada vez más valioso si los informes de infección rectal asintomática por MPOX se confirman mediante estudios adicionales.
Limitar el número de contactos íntimos disminuirá el riesgo de contraer la infección durante el brote actual.

Más información

El virus circulante actual es una cepa conocida del virus mpox procedente de África Occidental, y se considera una forma más leve. Aunque es posible que se presenten consecuencias graves como bronconeumonía, sepsis, encefalitis e infección corneal con pérdida de visión, estas son poco frecuentes. La OMS estima la mortalidad por mpox en 1,3 por cada 1000 casos en EE. UU. Las consecuencias graves son más frecuentes en personas con inmunodeficiencia, niños, embarazadas y personas con eccema y otras afecciones dermatológicas exfoliativas. Hasta la fecha, se han registrado 42 muertes relacionadas con mpox en EE. UU., la mayoría de ellas en personas con VIH avanzado.

A diferencia de la COVID-19, se cree que las personas con viruela del simio solo son infecciosas mientras presentan síntomas o síntomas presintomáticos. Los datos sugieren que las personas pueden transmitir el virus a través de lesiones orales o rectales presintomáticas. No hay evidencia de propagación asintomática. Las personas con viruela del simio confirmada o sospechada deben aislarse hasta que la erupción haya desaparecido (las costras hayan desaparecido), excepto para buscar pruebas o atención médica. La mayoría de las personas se recuperan espontáneamente en 2 a 4 semanas sin tratamiento.

Información de contacto del programa de enfermedades transmisibles

Salud Pública del Condado de Clackamas: 503-655-8411 (las solicitudes de PEP pueden enviarse por correo electrónico a PH-IDCP@clackamas.us
Departamento de Salud del Condado de Multnomah: 503-988-3406 (elija la opción 3 after horario de atención para necesidades urgentes)
División de Salud Pública del Condado de Washington: 503-846-3594 (las solicitudes de PEP pueden enviarse por correo electrónico a HHS_PublicHealth_DCAP@co.washington.or.us )

Referencias

Gracias por su colaboración,

Dra. Christina Baumann, MPH
Oficial de Salud del Condado de Washington

Teresa Everson, doctora en medicina y máster en salud pública
Oficial de Salud Interino, Condado de Multnomah

Dra. Sarah Present, MPH
Oficial de Salud del Condado de Clackamas

Paul Lewis, MD, MPH
Oficial de salud de guardia, condado de Multnomah