En toda la red de clínicas de salud del condado de Multnomah, más de 6000 mujeres reciben anticonceptivos, pruebas de infecciones de transmisión sexual y exámenes pélvicos y de mama gracias al apoyo de una subvención federal de planificación familiar llamada Título X. Esas citas también sirven para controlar la presión arterial, actualizar las vacunas y hablar sobre relaciones seguras y saludables.
Los fondos del Título X se han centrado en la disparidad de salud entre las mujeres blancas y las mujeres de color de bajos ingresos, quienes tienen mayor probabilidad de experimentar embarazos no deseados y complicaciones de salud debido a la falta de acceso a la atención reproductiva y al racismo sistémico. En el condado de Multnomah, esto significa que el 97 % de las usuarias atendidas por el Título X no tienen seguro médico o dependen de un seguro público. El 40 % de las usuarias son latinas y un 14 % adicional son afroamericanas.
Durante las últimas dos décadas, el programa ha ayudado a reducir las tasas de embarazo y aborto en el condado de Multnomah a más de la mitad. El programa previene directamente más de 1000 embarazos no deseados al año en el condado; aproximadamente la mitad de los cuales, estadísticamente, terminarían en aborto.
Pero los cambios propuestos al programa federal podrían poner en peligro esos resultados, temen ahora las enfermeras y los médicos de todo el condado, no sólo prohibiendo a los proveedores hablar sobre el aborto como una opción legal, sino también prohibiéndoles dar cualquier tipo de información, incluso sobre servicios no relacionados, sobre las clínicas que realizan abortos.
Estos cambios afectarían a centros como el Centro para la Salud de la Mujer de OHSU. También amenazan con desmantelar Planned Parenthood , el proveedor de abortos más conocido del país, al añadir nuevos y complejos requisitos burocráticos. Planned Parenthood, además de ofrecer abortos, también opera un sistema de clínicas que ofrece anticonceptivos y atención preventiva al 40 % de las mujeres de bajos ingresos del país. Las autoridades tendrían que separar completamente ambos servicios según las normas propuestas.
“Las tasas de aborto disminuyen cuando hay menos embarazos no deseados, y hay menos embarazos no deseados cuando hay mejor acceso a anticonceptivos y mejor educación sexual”, dijo Aileen Duldulao, PhD, epidemióloga de salud materna e infantil del Departamento de Salud del Condado de Multnomah.
Aproximadamente la mitad de los embarazos en Estados Unidos son no planificados. Aproximadamente la mitad de estos ocurren cuando la mujer no usa ningún método anticonceptivo; la otra mitad ocurre cuando los anticonceptivos fallan . Las mujeres de bajos ingresos tienen el doble de probabilidades de tener un embarazo no planificado que las mujeres de altos ingresos. Además, las mujeres de color de bajos ingresos experimentan las tasas más altas de embarazos no planificados y también las tasas más altas de mortalidad infantil.
Pero el acceso a la planificación familiar que incluye información sobre servicios de aborto en realidad reduce la tasa de muertes infantiles ; de hecho, entre 1980 y 2010, la tasa de mortalidad infantil se redujo a la mitad, lo que a nivel nacional está correlacionado con una duplicación de los fondos estatales para planificación familiar.
“Dado que menos mujeres en nuestra comunidad podrían acceder a atención médica en importantes clínicas de la red de seguridad financiadas por el Título X, otras clínicas y hospitales podrían atender a un mayor número de mujeres con niveles más altos de enfermedad”, declaró la Dra. María Rodríguez, directora médica del Programa de Salud Reproductiva de la Autoridad de Salud de Oregón y profesora asociada de Obstetricia y Ginecología en OHSU. “Es probable que estos casos requieran atención reproductiva más compleja, que podría haberse evitado con un acceso más temprano a los servicios financiados por el Título X”.
El Congreso promulgó el Título X en 1970 para brindar servicios de planificación familiar preventiva a pacientes adolescentes y de bajos ingresos. Su objetivo era ayudar a las mujeres a decidir si tener hijos y cuándo, promoviendo el acceso a la anticoncepción, la educación y la atención médica preventiva. A los proveedores que recibían subvenciones se les prohibía utilizar los fondos del Título X para ayudar a las usuarias a interrumpir un embarazo, pero los profesionales clínicos podían hablar sobre la opción de aborto de las mujeres y derivarlas a clínicas autorizadas y seguras que realizaran abortos.
Luego, en 1988, el presidente Ronald Reagan añadió una sección a la ley que prohibía a los profesionales clínicos utilizar los fondos del Título X para asesorar a las mujeres sobre el aborto o derivarlas a proveedores de servicios de aborto. Los proveedores no podían explicar los formularios de consentimiento, programar una cita ni coordinar el transporte a un proveedor de servicios de aborto. La nueva sección prohibía a los beneficiarios de las subvenciones presionar para mantener el acceso al aborto o emprender acciones legales para proteger el derecho de las mujeres a decidir.
“Parecía una orden de censura”, dijo el Dr. Marty Grasmeder, director médico de los Servicios Clínicos Integrados del Condado de Multnomah. Él aún era residente y atendía a mujeres de bajos recursos en el área de Portland cuando cambiaron las normas de financiación. Y dijo que las normas limitaban su capacidad para atender a sus pacientes.
“La Corte Suprema ya había dictaminado que la mujer tenía derecho a decidir qué hacer con su cuerpo. Y esta era una forma de restringir ese derecho. Estábamos brindando una atención deficiente”, dijo. “No es moralmente justificable”.
Cinco años después, el presidente Bill Clinton suspendió la ley mordaza de Reagan mediante un memorando presidencial. Cuando la revocación se hizo efectiva en el año 2000, las normas también incluyeron el requisito de que los beneficiarios de las becas asesoraran a las mujeres con embarazos no deseados sobre su derecho legal al aborto.
Pero esta primavera la administración Trump, que prometió restringir el acceso a los abortos, propuso restablecer las reglas de Reagan de 1988, argumentando que los proveedores no deberían ser obligados a revelar el derecho de una mujer a abortar si es incompatible con sus creencias religiosas.
La administración también argumenta que el lenguaje actual no es suficiente para disociar la financiación federal de los servicios de aborto.
Por ejemplo, Planned Parenthood utiliza fondos del Título X para brindar a mujeres de bajos ingresos anticonceptivos y atención médica preventiva. Utilizan otros fondos para brindarles acceso a abortos seguros y legales. Las normas propuestas exigirían que los beneficiarios de las subvenciones dividan completamente sus servicios de planificación familiar y aborto, con instalaciones, personal y registros separados .
Además, según las normas propuestas, un médico podría brindar asesoramiento sobre el aborto "solo si una mujer embarazada declara claramente que ya ha decidido abortar". A todas las demás pacientes que experimenten un embarazo no planificado se les proporcionaría una lista de profesionales que no ofrecen servicios de aborto, junto con referencias para atención prenatal y servicios sociales.
“Bajo la regla mordaza propuesta , estaríamos limitados en el tipo de asesoramiento que podríamos brindar”, dijo Charlene Maxwell, directora adjunta de enfermería especializada y coordinadora de salud reproductiva del condado de Multnomah.
Cuando una mujer se enfrenta a un embarazo no planificado, una enfermera o un médico la guiará por las opciones: puede querer criar al niño, ofrecerlo en adopción o interrumpir el embarazo.
“No es una directiva en absoluto”, dijo Maxwell. “Si, después de eso, una clienta quiere abortar, ofrecemos los números de teléfono de los proveedores de abortos”. Generalmente, son Planned Parenthood, la Clínica Lovejoy u OHSU.
La llamada "asesoramiento sobre opciones" es una pequeña parte de los servicios financiados por el Título X; de las 4566 pruebas de embarazo realizadas por los médicos del condado en 2016, 310 dieron positivo. De las más de 6000 mujeres atendidas en el condado de Multnomah con fondos del Título X en 2016, solo el 4 % buscó asesoramiento sobre opciones para embarazos no planificados y 26 mujeres fueron derivadas a un proveedor de abortos, según datos recopilados por la Autoridad de Salud de Oregón.
Durante ese mismo período, los médicos realizaron más de 3000 pruebas de gonorrea, más de 2700 exámenes pélvicos y casi 2000 citologías vaginales. Hicieron más de 100 derivaciones a servicios sociales y administraron más de 500 vacunas. Pero la mayoría de las mujeres acuden para hablar sobre protección.
“La anticoncepción es el aspecto más importante”, dijo Maxwell. “Pero también las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino y los chequeos de bienestar femenino. Dado que ofrecemos esto en el ámbito de una consulta de familia, nos centramos en la salud mental, la salud cardíaca y todo el cuerpo”.
Si bien la asesoría sobre opciones es una tarea relativamente poco frecuente para los médicos del condado, demuestra a la paciente que sus médicos son transparentes. Perder la posibilidad de hablar sobre todas las opciones de una mujer pone a los médicos en riesgo de perder esa confianza y la capacidad de seguir brindando todos esos otros servicios importantes que salvan vidas.
“Restringir la información sobre la atención médica segura y adecuada para algunas mujeres te pone en una posición de no ser un proveedor confiable”, dijo la Dra. Lindsay Braun, proveedora del Centro de Salud del Condado Este. “Si se imponen restricciones sobre lo que un proveedor puede hablar con una paciente, se establece un tono peligroso. Me pondría en una posición que me obligaría a elegir entre sufrir las consecuencias legales para servir mejor a mis pacientes o aceptar no brindar la atención que considero adecuada”.
La enfermera Kristin Case afirmó que prohibirles a los proveedores compartir una gama completa de opciones legales y seguras perjudicaría a los más vulnerables, especialmente a los adolescentes. "He visto a personas en sus vidas coaccionarlos para que tomen decisiones sobre sus cuerpos y su futuro", afirmó. "Es mi obligación ética brindar información equilibrada e imparcial".
La enfermera Sarah Jayne dijo que tendría que cuestionar la profesión si la obligaran a censurar sus conversaciones con los pacientes. "La verdad es que no sé si podría seguir trabajando en este campo", dijo. "No puedo ni imaginarme no poder dar información precisa sobre las opciones legales de una mujer. Es como mentir por omisión".
Los profesionales clínicos del condado de Multnomah están en buena compañía. Entre las organizaciones profesionales que se oponen a los cambios al Título X se encuentran la Asociación Médica Estadounidense, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, el Colegio Estadounidense de Médicos, la Asociación Nacional de Enfermeras Profesionales en Salud de la Mujer y la Academia Estadounidense de Pediatría.
A ellos se suma también la indignación de sus propios dirigentes.
“¿Cuándo se volvió aceptable ocultarles a las mujeres información y consejos médicos científicos e imparciales?”, preguntó la comisionada Lori Stegmann.
“Como mujer y madre, es fundamental que todas las mujeres tengan la autonomía para tomar decisiones sobre su atención médica con el asesoramiento y el apoyo de su médico”, dijo la comisionada Jessica Vega Pederson.
“El gobierno no tiene por qué censurar a los médicos para que no den información médica completa y precisa a sus pacientes, independientemente de si están hablando de diabetes o de salud reproductiva”, dijo la presidenta del condado de Multnomah, Deborah Kafoury.
La gobernadora de Oregón, Kate Brown, se comprometió la semana pasada a retirar a Oregón de la subvención federal Título X , que otorga aproximadamente $3 millones anuales a la Autoridad de Salud de Oregón para su distribución a clínicas que atienden a mujeres de bajos ingresos. El estado tendría entonces que encontrar la manera de proporcionar esa financiación por sí solo, pero no tendría que preocuparse por nuevas restricciones federales.
Kalpana Krishnamurthy, directora de políticas del grupo de defensa Forward Together , afirmó que la iniciativa de Brown demuestra liderazgo y que está segura de que los habitantes de Oregón apoyarán la preservación de los servicios si Oregón decide no participar. "Si necesitamos encontrar recursos adicionales, espero que la Legislatura esté dispuesta a abordarlo", afirmó. "Los votantes nos apoyan en esto; entienden que la atención médica es algo que todas las familias de Oregón necesitan".
Mientras tanto, la Autoridad de Salud de Oregón ha advertido a los beneficiarios de las subvenciones que ahora solo les queda esperar a ver si las normas propuestas entran en vigor. El gobierno federal debe responder a miles de comentarios públicos antes de formalizar cualquier cambio. Y es probable que se presente una impugnación legal.
Pero si el Título X cambia, Helene Rimberg, gerente de la sección de Adolescentes, Genética y Salud Reproductiva en OHA, advirtió a los beneficiarios de las subvenciones en una carta la semana pasada que "la adhesión a la nueva norma tendría efectos devastadores en la calidad de la atención reproductiva".
Los líderes del Departamento de Salud respondieron con garantías a su equipo.
"Agradecemos el respaldo de la Junta de nuestro Consejo de Salud Comunitaria, los comisionados del condado y la promesa de apoyo de nuestro gobernador", declaró Vanetta Abdellatif, codirectora del Departamento de Salud. "Quiero asegurarles a los profesionales de la salud que trabajaremos con nuestra junta y el estado para garantizar que todas las mujeres tengan la información necesaria para tomar las mejores decisiones para ellas y sus familias, y eso significa atención médica sin censura".
