Este glosario contiene muchos términos de uso común, pero no constituye una lista completa. Estos términos y definiciones tienen fines educativos y pueden ser diferentes a los de su plan. Algunos de estos términos podrían no tener exactamente el mismo significado al usarse en su póliza o plan; en tal caso, la póliza o plan prevalecerá. Consulte las páginas enlazadas para ver los documentos específicos de los Planes de Salud patrocinados por el Condado.
Cantidad permitida
Monto máximo en el que se basa el pago por los servicios de atención médica cubiertos. Esto puede denominarse "gasto elegible", "asignación de pago" o "tarifa negociada". Si su proveedor cobra más del monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. (Consulte Facturación de saldo).
Fecha de aniversario
El aniversario anual del momento en que entró en vigencia su cobertura de seguro de salud.
Apelar
Una solicitud para que su aseguradora de salud o plan revise nuevamente una decisión o una queja.
Facturación de saldo
Cuando un proveedor le factura la diferencia entre su cargo y el monto permitido. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y el monto permitido es de $70, el proveedor podría facturarle los $30 restantes. Un proveedor preferente no puede facturarle el saldo de los servicios cubiertos.
Período de beneficios o año del plan de beneficios
Este plazo suele ser un año calendario para la mayoría de los planes de salud. Define el período en que los beneficios por servicios están cubiertos por su plan, independientemente de la fecha de entrada en vigor de su cobertura. Este período también se aplica a los máximos de beneficios, deducibles, límites de coaseguro y su acumulación. Por ejemplo, su plan podría cubrir 10 sesiones de fisioterapia por período de beneficios, que se especifica del 1 de enero al 31 de diciembre en los documentos de su plan. Esto significa que si utiliza más de 10 sesiones dentro de ese período, la undécima sesión no estará cubierta.
Coaseguro
Su parte de los costos de un servicio médico cubierto, calculada como un porcentaje (por ejemplo, el 20 %) del monto permitido para el servicio. Usted paga el coaseguro más cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si el monto permitido por el seguro médico o plan para una consulta es de $100 y usted ya ha cubierto su deducible, su pago de coaseguro del 20 % sería de $20. El seguro médico o plan paga el resto del monto permitido. Límite (o Máximo) de Coaseguro: El monto máximo que pagará en costos de coaseguro durante un período de beneficios.
Condición
Es una lesión, dolencia, enfermedad, malestar o trastorno.
Contrato
El acuerdo entre una compañía de seguros y el asegurado. El contrato suele incluir las solicitudes de grupo y de empleados, los certificados de la póliza y cualquier cláusula adicional o adenda.
Complicaciones del embarazo
Afecciones debidas al embarazo, parto y nacimiento que requieren atención médica para prevenir daños graves a la salud de la madre o del feto. Las náuseas matutinas y una cesárea no urgente no son complicaciones del embarazo.
Copago o copago
Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que paga por un servicio médico cubierto, generalmente al recibirlo. La cantidad puede variar según el tipo de servicio médico cubierto.
Cargos cubiertos
Estos son cargos por servicios cubiertos facturados bajo su plan de salud. Las compañías de seguros tienen derecho a limitar los cargos cubiertos por proveedores fuera de la red de su plan.
Persona cubierta
Cualquier persona cubierta por el plan.
Servicio cubierto
Un servicio o suministro de un proveedor de atención médica cubierto por su plan de salud. Se proporcionarán beneficios por estos servicios según la cobertura específica de su plan.
Cobertura acreditable
Cobertura de un individuo bajo cualquiera de los siguientes:
- un plan de salud grupal, incluidos los planes eclesiásticos y gubernamentales;
- cobertura de seguro de salud;
- Parte A o Parte B del Título XVIII de la Ley del Seguro Social (Medicare);
- Título XIX de la Ley del Seguro Social, excepto la cobertura que consiste únicamente en beneficios bajo la Sección 1928 (Medicaid);
- el plan de salud para personal militar activo, incluido TRICARE;
- el Servicio de Salud Indígena u otro programa de organización tribal;
- un fondo de riesgo para beneficios de salud estatales;
- el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales;
- un plan de salud pública según se define en las regulaciones federales;
- un plan de beneficios de salud según la sección 5 (c) de la Ley del Cuerpo de Paz;
- o cualquier otro plan que proporcione servicios hospitalarios, médicos y quirúrgicos integrales.
Deducible
El monto que adeuda por los servicios de atención médica que cubre su seguro o plan médico antes de que comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $1000, su plan no pagará nada hasta que haya alcanzado dicho deducible por los servicios de atención médica cubiertos sujetos al deducible. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios. Cobertura para dependientes: Cobertura para todos los dependientes elegibles.
Equipo médico duradero (EMD)
Equipos y suministros solicitados por un profesional de la salud para uso diario o prolongado. La cobertura para equipo médico duradero puede incluir: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras reactivas para análisis de sangre para diabéticos.
Condición médica de emergencia
Una condición médica que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente gravedad, incluido dolor intenso, de modo que una persona prudente, que posee un conocimiento promedio de salud y medicina, podría razonablemente esperar que la ausencia de atención médica inmediata resulte en:
- Poner en grave peligro la salud de un individuo o, tratándose de una mujer embarazada, la salud de la mujer o de su hijo por nacer;
- Provocar un deterioro grave de las funciones corporales del individuo; o
- Provocar una disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo del individuo.
Transporte médico de emergencia
Servicios de ambulancia para una condición médica de emergencia
Atención en sala de emergencias
Servicios de emergencia que recibes en una sala de emergencias.
Servicios de emergencia
Evaluación de una condición médica de emergencia y tratamiento para evitar que la condición empeore.
Servicios excluidos
Servicios de atención médica que su seguro o plan de salud no paga o cubre.
Medicamento, dispositivo, tratamiento médico o procedimiento experimental o en investigación
Un medicamento, dispositivo, tratamiento médico o procedimiento no aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) o que no se considera el estándar de atención.
FSA (Cuenta de Gastos Flexibles)
Generalmente establecida a través de un plan de empleador, una FSA le permite reservar dinero antes de impuestos para gastos médicos comunes y cuidado de dependientes. Los fondos de la FSA generalmente deben utilizarse antes del final del año de vigencia; de lo contrario, se perderán. Siempre debe consultar con el administrador de la FSA para obtener una lista completa de los gastos que califican para la FSA y que pueden adquirirse directamente o reembolsarse. Algunos gastos comunes que califican para la FSA incluyen:
- Copagos para visitas médicas, así como para sesiones de quiropráctico y psicológico.
- Honorarios hospitalarios, pruebas y servicios médicos, como radiografías y exámenes de detección.
- Rehabilitación física
- Gastos dentales y de ortodoncia, como limpieza, empastes y aparatos ortopédicos.
- Tratamiento hospitalario por adicción al alcohol o a las drogas
- Inmunización y vacunas contra la gripe
Queja
Una queja que usted comunica a su aseguradora o plan de salud.
Servicios de habilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a conservar, aprender o mejorar sus habilidades y funciones para la vida diaria. Por ejemplo, terapia para niños que no caminan ni hablan a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y otros servicios para personas con discapacidad en diversos entornos hospitalarios y ambulatorios.
Evaluación de salud
Un cuestionario de salud que evalúa sus riesgos de salud y su calidad de vida.
HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud)
Ofrece servicios de atención médica exclusivamente con proveedores de HMO. Con un plan HMO, es posible que deba elegir un médico de atención primaria (PCP), quien será su principal proveedor de atención médica y le recomendará otros especialistas de la HMO cuando sea necesario. Por lo general, los servicios recibidos de proveedores externos al plan HMO no están cubiertos, a menos que se trate de una emergencia.
Atención médica domiciliaria
Servicios de atención médica que una persona recibe en casa.
Servicios de hospicio
Servicios para brindar consuelo y apoyo a las personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y sus familias.
Hospitalización
Atención hospitalaria que requiere ingreso y, por lo general, una noche de hospitalización. Una noche de hospitalización para observación podría considerarse atención ambulatoria.
Atención ambulatoria hospitalaria
Atención en un hospital que generalmente no requiere pasar la noche en el hospital.
HRA (Cuenta de reembolso de gastos médicos)
Una cuenta con ventajas fiscales que permite a un empleador reservar fondos para reembolsar los servicios cubiertos pagados por los empleados participantes.
Coaseguro dentro de la red
El porcentaje (por ejemplo, el 20 %) que paga del monto permitido por servicios de atención médica cubiertos a proveedores que tienen contrato con su seguro o plan médico. El coseguro dentro de la red suele ser más económico que el coseguro fuera de la red.
Copago dentro de la red
Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que paga por los servicios de atención médica cubiertos a los proveedores que tienen contrato con su seguro o plan médico. Los copagos dentro de la red suelen ser menores que los copagos fuera de ella.
Paciente interno
Una persona cubierta por un plan de salud que recibe atención como paciente registrado en un hospital u otra instalación donde se cobra un cargo por habitación y comida.
Institución (Institucional)
Un hospital o alguna otra instalación determinada.
Tutor legal
Una persona que fue designada tutor de un niño en un procedimiento legal por un tribunal que tiene la jurisdicción apropiada.
Seguro a largo plazo
Un tipo de seguro de salud que se puede adquirir para cubrir servicios específicos durante un período de tiempo específico.
Atención médica
Servicios profesionales recibidos de un proveedor o centro de atención médica para tratar una afección.
Médicamente necesario (o necesidad médica)
Un servicio, suministro y/o medicamento recetado que se requiere para diagnosticar o tratar una condición y que es:
- apropiados con respecto a los estándares de buena práctica médica y no experimentales ni de investigación;
- no principalmente para su conveniencia o la conveniencia de un proveedor;
- y el suministro o nivel de servicio más adecuado que se le pueda brindar de forma segura. En el caso de la atención hospitalaria, esto significa que sus síntomas o afección médica requieren que los servicios no se le puedan brindar de forma segura o adecuada como paciente ambulatorio. En el caso de los medicamentos recetados, esto puede significar que el medicamento recetado es más rentable en comparación con otros medicamentos recetados que producirán resultados clínicos comparables.
Seguro médico del estado
Un programa federal que paga ciertos gastos de atención médica para personas de 65 años o más o discapacitadas.
Red
Las instalaciones, proveedores y distribuidores que su aseguradora o plan de salud ha contratado para brindar servicios de atención médica.
Cargos no cubiertos
Cargos facturados por servicios y suministros que no están cubiertos por el plan de salud.
Proveedor fuera de la red o proveedor no preferido
Un proveedor que no tiene contrato con su aseguradora o plan médico para brindarle servicios. Pagará más por consultar a un proveedor no preferido. Consulte su póliza para ver si puede acudir a todos los proveedores que tienen contrato con su seguro o plan médico, o si su seguro o plan médico tiene una red "escalonada" y debe pagar más para consultar a algunos proveedores.
Paciente externo
Servicios prestados en una instalación, como un consultorio médico, un hospital o una clínica, que no requieren internamiento en un hospital.
Coaseguro fuera de la red
El porcentaje (por ejemplo, el 40 %) que paga del monto permitido por servicios de atención médica cubiertos a proveedores que no tienen contrato con su seguro o plan médico. El coseguro fuera de la red suele ser más caro que el coseguro dentro de la red.
Copago fuera de la red
Una cantidad fija (por ejemplo, $30) que paga por servicios de atención médica cubiertos de proveedores que no tienen contrato con su seguro médico o plan. Los copagos fuera de la red suelen ser mayores que los copagos dentro de la red.
Costo de bolsillo
Gastos de los que usted es responsable.
Límite de desembolso personal
El máximo que paga durante el período de una póliza (generalmente un año) antes de que su seguro o plan médico comience a cubrir el 100% del monto permitido. Este límite nunca incluye la prima, los cargos por facturación de saldo ni la atención médica que su seguro o plan médico no cubre. Algunos seguros o planes médicos no incluyen todos sus copagos, deducibles, coaseguros, pagos fuera de la red u otros gastos para este límite.
Servicios médicos
Servicios de atención médica que proporciona o coordina un médico autorizado (generalmente un MD, médico o DO, doctor en medicina osteopática).
Plan
Un beneficio que su empleador, sindicato u otro grupo patrocinador le proporciona para pagar sus servicios de atención médica.
PPO (Organización de proveedores preferidos)
Una red de proveedores que, al utilizarla, le permite obtener el máximo nivel de beneficios disponibles en un plan. Puede acudir a proveedores fuera de la red, pero deberá prever gastos de bolsillo más altos.
Preautorización
Una decisión de su aseguradora o plan de salud de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero es médicamente necesario. A veces se denomina autorización previa, aprobación previa o precertificación. Su seguro o plan de salud puede requerir una preautorización para ciertos servicios antes de recibirlos, excepto en caso de emergencia. La preautorización no garantiza que su seguro o plan de salud cubrirá el costo.
Proveedor preferido
Un proveedor que tiene contrato con su aseguradora o plan médico para brindarle servicios con descuento. Consulte su póliza para ver si puede consultar a todos los proveedores preferidos o si su seguro o plan médico tiene una red escalonada y debe pagar más para consultar a algunos proveedores. Su seguro o plan médico podría tener proveedores preferidos que también son proveedores participantes. Los proveedores participantes también tienen contrato con su aseguradora o plan médico, pero el descuento podría ser menor y usted podría tener que pagar más.
De primera calidad
El monto que debe pagarse por su seguro o plan médico. Usted o su empleador suelen pagarlo mensual, trimestral o anualmente.
Medicamento con receta (Medicamento de leyenda federal)
Cualquier medicamento que por ley federal o estatal no pueda dispensarse sin receta médica.
Cobertura de medicamentos recetados
Seguro de salud o plan que ayuda a pagar medicamentos recetados.
Médico de Atención Primaria
Un médico (MD – Doctor en Medicina o DO – Doctor en Medicina Osteopática) que brinda o coordina directamente una variedad de servicios de atención médica para un paciente.
Proveedor de atención primaria
Un médico (MD – Doctor en Medicina o DO – Doctor en Medicina Osteopática), enfermero especializado, enfermero clínico especialista o asistente médico, según lo permita la ley estatal, que brinda, coordina o ayuda a un paciente a acceder a una variedad de servicios de atención médica.
Proveedor (proveedor de atención médica)
Un médico (MD – Doctor en Medicina o DO – Doctor en Medicina Osteopática), un profesional de la salud o un centro de atención médica autorizado, certificado o acreditado según lo requiera la ley estatal.
Cirugía reconstructiva
Cirugía y tratamiento de seguimiento necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo debido a defectos de nacimiento, accidentes, lesiones o condiciones médicas.
Servicios de rehabilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a conservar, recuperar o mejorar las habilidades y el funcionamiento de la vida diaria que se han perdido o deteriorado debido a una enfermedad, lesión o discapacidad. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, logopedia y rehabilitación psiquiátrica en diversos entornos hospitalarios y ambulatorios.
Atención de enfermería especializada
Servicios de enfermería con licencia en su domicilio o en una residencia de ancianos. Los servicios de atención especializada se ofrecen a través de técnicos y terapeutas en su domicilio o en una residencia de ancianos.
Especialista
Un médico especialista se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones. Un profesional no médico especialista es un profesional con mayor formación en un área específica de la atención médica.
UCR (Usual, Consuetudinario y Razonable)
El monto pagado por un servicio médico en un área geográfica se basa en lo que los proveedores de la zona suelen cobrar por el mismo servicio o uno similar. El monto del UCR a veces se utiliza para determinar el monto permitido.
Atención de urgencias
Atención por una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en una sala de emergencias.